منها “زراعة الأسنان” و”الإصابات المتعمَّدة”.. “الضمان الصحي” يوضح الاستثناءات المحددة للمطالبات المالية في وثيقة التأمين

أصدر مجلس الضمان الصحي توضيحا حول الحالات التي تُستثنى من تغطية المطالبات المالية في وثيقة التأمين، مطالبا في الوقت ذاته جميع المؤَمّن لهم بضرورة الحرص على استيفاء حقوقهم في الحصول على جميع المنافع المنصوص عليها وفق جدول الوثيقة.

وأوضح المتحدث الرسمي للمجلس ياسر المعارك، في بيان رسمي اليوم الثلاثاء، أن وثيقة منافع التأمين الصحي استثنت تغطية المطالبات المالية لعدد من الحالات، مثل تلك التي تنشأ عن الإصابات المتعمدة التي يسبّبها الأشخاص لأنفسهم.

وأضاف أن من الحالات المستثناة أيضا تلك الأمراض التي تنشأ بفعل إساءة استخدام بعض الأدوية أو المنشطات أو المهدئات أو بفعل تعاطي المواد الكحولية أو المخدرات، كما هو الحال بالنسبة للجراحات التجميلية، إلا إذا استدعتها إصابة جسدية عارضة غير مستثناة بالوثيقة, كما تُستثنى التكاليف الخاصة بزراعة الأسنان أو الجسور الثابتة أو التقويم، باستثناء تلك التي تنتج عن حوادث.

وأكد المعارك أنّ شركات التأمين الصحي ملزمة بتغطية جميع المنافع التي نصّت عليها وثيقة الضمان الصحي التعاوني، والتي تشمل جميع مصاريف الكشف الطبي والتشخيص والعلاج والأدوية وأي أجهزة أو مواد غير مستثناة، وفقاً لجدول الوثيقة، مبينا أن الوثيقة لا تتعهد بتغطية تكاليف علاج الوسائل السابقة لمرحلة الحمل، المتمثلة في الإخصاب الصناعي أو المنشطات وعلاجات العقم أو العجز الجنسي أو نقص الخصوبة أو التخصيب الاصطناعي.

وأشار إلى أن الوثيقة تغطي جميع تكاليف متابعة الحمل والولادة بعد التدخل العلاجي، إضافة إلى تغطية معالجة أمراض الأسنان واللثة، بحد أقصى (2000) ريال، فإنها تستثني خارج التغطية المالية تكاليف عمليات تقويم وتجميل الأسنان واستحداث الأطقم الصناعية للأسنان.

وأضاف المعارك: “يُستثنى كذلك من التغطية التأمينية: أي علّة أو إصابة تنشأ كنتيجة مباشرة لمهنة الشخص، وحالات زراعة الأعضاء المنقولة والنخاع العظمي أو زراعة الأعضاء الاصطناعية البديلة التي تحل محل أي عضو بالجسم بشكل كلي أو جزئي،إضافةً لاستثناء معالجة الأمراض التناسلية التي تنتقل بالاتصال الجنسي المتعارف عليها طبياً، ومعالجة البثور (حب الشباب) وحالات تساقط الشعر أو الصلع، وحالات الضعف أو التشوه الخَلقي، إلا إذا كانت تشكل خطورة على حياة المؤمَّن له”.

وشدّد على أنّ صاحب العمل في القطاع الخاص ملزم بتوفير التأمين الصحي لجميع العاملين لديه وأفراد أسرهم (سعوديين – غير سعوديين)، مطالبا جميع المؤَمّن لهم بضرورة الحرص على استيفاء حقوقهم في الحصول على جميع المنافع المنصوص عليها وفق جدول الوثيقة، مشيراً إلى أن النظام لا يسمح بأي حال من الأحوال بإصدار وثيقة تأمين صحي بمنافع أقل مما جاء بالوثيقة.

مصدر المقال: أخبار 24